*申请人姓名

姓： 名：

*出生日期

*性别

男 女

*婚姻状况

已婚 未婚

出生地：

户口所在地

*是否有护照

有 没有

有效期至

*有无出国经历

有 没有

*是否曾被美国
使馆拒签

是 否

联系方式

*移动电话：

固定电话
（包括区号）

Email（MSN）：

QQ:

现详细住址

*最高学历
（专业）

职业

*语言
水平

托福、托业、SLEP考试成绩

有 没有 ;类别及成绩：

拥有其他英语证书或成绩

其它语言及水平

*专业
水平

最高学历

专业：

工作时间：

*简单描述学习经历、奖励和相关实习经历

简单描述相关工作经验、未来职业规划

*父母是否支持您海外实习

实习生
期望：

期望最早前往时间：

最迟前往美国时间：